腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎问盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。美国医生Barr和Mixter首先于1932年提出腰椎间盘突出是引起腰腿痛的原因，现在则认为，大多数腰痛合并坐骨神经痛是由腰椎间盘突出症引起。
一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。髓核的退行性变最早发生在20岁之前，由于髓核含水量减少及纤维环过度经受外力变弱，较易发生髓核突出。椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在椎问盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙。退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出。纤维环损伤本身可引起痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛以及神经功能损害的症状与体征。
诊断思路
1．病史要点腰椎间盘突出症的主要症状为腰腿痛，由于不同部位、不同程度的腰椎间盘突出压迫不同部位和不同程度的神经根和马尾神经，因此，其临床表现差异很大。典型的腰椎间盘突出症诊断较容易，复杂和少见的则较为困难。
(1)腰腿痛：多数患者有外伤、着凉或过度劳累史。起病时，常先表现不同程度腰部疼痛，轻者仅为钝痛和酸痛，重者卧床不起，翻身困难，腰痛经卧床休息后逐渐减轻或消退，数日至数周后，渐感一侧下肢放射性疼痛，疼痛沿神经根分布区放射(表15-1)。在高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可以压迫L1～3。神经根而出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧痛。腰痛在站立、行走、咳嗽、打喷嚏及用力大、小便时加剧，经保守治疗，症状可缓解甚至完全消失，以后腰部再次扭伤、着凉或劳累时，症状仍可再度复发。如此屡次复发，使症状呈进行性加重，发作期逐渐延长，发作间隔逐渐缩短，甚至可无明显缓解期。
(2)麻木及无力：部分患者不出现下肢疼痛，而表现为肢体麻木，麻木感觉区域仍按神经根受累区域分布。此多为椎间盘组织压迫刺激了神经本体感觉和触觉纤维所引起。腰椎间盘突出压迫神经根严重时，逐渐出现肌肉麻痹无力，如 神经麻痹可致胫前肌、腓骨肌、 长伸肌、趾长伸肌麻痹，表现为 背伸无力。
(3)马尾综合征：中央型腰椎间盘巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。随后坐骨神经痛消失、双下肢不全瘫，会阴部感觉消失以及性功能障碍。
(4)间歇性跛行：由于椎问盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时，也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。这在老年人尤为明显，因为老年人腰椎问盘突出症多伴有不同程度的腰椎管狭窄，容易引起症状明显的间歇性跛行。
2．查体要点
(1)步态：腰椎间盘突出症的患者行走时往往显得躯干僵硬，上身前屈，臀部歪向一侧，不能正常迈步和负重。腰椎间盘突出症患者症状较明显时，行走及转身较缓，姿态拘谨。
(2)脊柱姿势改变：腰椎问盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。侧凸能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神经根内侧时，脊柱则凸向健侧。侧凸是减轻突出物对神经根压迫的一种保护性措施。
(3)局部压痛及放射痛：腰椎间盘突出症患者的压痛点多在病变间隙的棘突旁距后正中线约一横指，为深压痛。深压此痛点可向臀部及下肢沿坐骨神经分布区域放射。此点对诊断有重要意义，往往在L4、5椎间盘突出时较为明显。
(4)腰部活动度：腰椎间盘突出症患者腰椎活动均有不同程度的受限，有的可完全受限，后伸受限程度较腰椎前屈、侧屈、旋转稍多见。
(5)下肢肌肉萎缩：腰椎间盘突出症属于下运动神经元受到损害，因此，相应神经根所支配的肌肉皆可有不同程度的肌萎缩。
(6)神经系统检查：L3、4椎间盘突出(L4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。L4、5突出(L5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，蹲趾背伸肌力常有减退。L5、S1椎间盘突出( S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，有足跖屈及屈躅无力，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有大、小便失禁，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
(7)坐骨神经牵拉试验：具体检查方法如下：
①直腿抬高试验：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性(注明抬高角度)，此点对诊断有较大价值。
②直腿抬高加强试验(Bragard征)：在直腿抬高的基础上减少抬高角度，至无疼痛引出时，将踝关节用力被动背伸，诱发或加重根性疼痛为阳性。
③屈髋伸膝试脸(Laseque征)，屈髋屈膝90°，将膝逐渐伸直，出现根性放射痛为阳性。
(8)仰卧挺腹试验：患者仰卧，做挺腹抬臀的动作，使臀部、背部离开床面，使腹压和椎管内压力升高，出现患肢放射痛即为阳性。
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退变破裂突出进入椎管内压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。
